Synthèse et rapport final
Le rapport d’enquête final avec les recommandations de sécurité qui en découlent a été produit comme un document unique rédigé en accord entre les deux bureaux d’enquête. Le rapport a été rédigé en français, langue faisant foi, puis traduit en italien.
Le 9 octobre 2022, le TGV n° 9 251 en provenance de Paris – Gare de Lyon et à destination de Milan, exploité par l’entreprise SNCF Voyages Italia (SVI), quitte la gare de Modane à 17 h 00.
Dans le tunnel ferroviaire du Fréjus, qui marque le passage de la frontière entre la France et l’Italie, une alarme incendie se déclenche dans la motrice de tête. À 17 h 05, le train s’arrête dans la partie française du tunnel en raison d’une absence de traction sur le matériel. Le conducteur ne constate pas de feu. Les procédures de dépannage sont mises en œuvre par le conducteur italien, seul puis avec une assistance technique française à distance mais n’aboutissent pas. Une demande de secours est effectuée à 18 h 45. Le TGV est secouru par une locomotive de secours provenant de Modane. Ces opérations s’effectuent avec difficultés. Le convoi arrive à Modane à 21 h 26, soit près de 4 h 30 après l’arrêt initial. Aucune victime n’est à déplorer.
L’arrêt prolongé d’un train dans un tunnel est un évènement de sécurité important, pouvant dégénérer en crise. Le Plan d’Intervention et de Sécurité (PIS) doit être activé. Les conséquences sont potentiellement catastrophiques en cas d’incendie à bord, si celui-ci avait été avéré.
Le BEA-TT et la DiGIFeMa ont donc analysé conjointement les circonstances de cet incident sur la section transfrontalière et ont établi les causes de cette immobilisation prolongée dans le tunnel :
• L’alarme incendie a été déclenchée par des échauffements de câbles électriques, rajoutés lors d’une modification requise pour l’exploitation du train en Italie. Cette modification n’a pas été réalisée selon les règles de l’art.
• Le conducteur ne demande pas le secours dans les 15 minutes suivant l’arrêt du train dans le tunnel. Le conducteur italien, ne parlant pas la langue française a des difficultés techniques à réaliser le dépannage avec le Pôle d’Appui à la Conduite (PAC) en France. La cadre d’astreinte de l’entreprise ferroviaire SVI assure la traduction mais n’apporte pas d’appui technique pour gérer la situation.
• Les procédures du PIS ne sont pas mises en œuvre correctement par les gestionnaires d’infrastructure. Les informations ne sont pas suffisamment partagées entre eux.
• Le secours du TGV par une locomotive est difficile à organiser par le gestionnaire d’infrastructure et les entreprises ferroviaires, qui ont des difficultés techniques lors des manœuvres d’attelage (un attelage de secours inutilisable).
Afin d’éviter le renouvellement d’une immobilisation prolongée d’une rame TGV dans le tunnel ferroviaire du Fréjus, le BEA-TT et la DiGIFeMa émettent dix recommandations dans les domaines suivants :
• l’application des procédures opérationnelles et du PIS ;
• la gestion et le suivi des compétences du personnel ;
• la gestion des modifications et la maintenance du matériel roulant ;
• la prise en compte du retour d’expérience de l’incident.
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