Rapport d’enquête technique sur la mise en danger de voyageurs et des services de secours lors de la détresse d’un train

Le 23 juin 2023 la température a dépassé les 34 degrés Celsius à Paris. Vers 22 h, un train de voyageurs de l’Entreprise Ferroviaire OSLO en provenance de Paris et à destination de Lyon s’arrête suite à une panne de la locomotive. Le point d’arrêt se situe sur la voie 1, 1 000 m en amont de la gare de Nuits–sous-Ravières dans l’Yonne (89).

Sous l’effet d’un manque de climatisation depuis le départ, la température à bord dépasse les 40 degrés Celsius. Les 700 voyageurs sont incommodés par la situation. Jusqu’à 400 sortent des voitures. Certains nécessitent une prise en charge médicale sur place et d’autres sont dirigés vers un hôpital. 30 sapeurs pompiers et deux patrouilles de gendarmerie sont dépêchés sur les lieux. Leur intervention est réalisée dans les emprises ferroviaires sans que des mesures de protection n’aient été mises en place pour assurer la sécurité.

La reprise des circulations en marche normale sur la voie 2 va conduire au passage de 3 trains mettant en danger les services de secours, de gendarmerie, et l’évacuation en cours d’un voyageur sur un brancard.

La cause essentielle du quasi-accident est un manque de rigueur dans le respect des règles définies. Ce relâchement est le fait de la majorité des acteurs qui ont géré, à distance comme sur le terrain, la détresse du train de voyageurs en pleine voie.

Les causes plus précisément retenues comme ayant conduit à la mise en danger des services de secours intervenant dans les emprises ferroviaires sans mesures de protection s’inscrivent dans :

• la fragilité de la conception de l’EF OSLO et de sa stratégie pour gérer la détresse de son train ;
• l’illégitimité de l’intervention du cadre d’astreinte TER Bourgogne Franche-Comté ;
• le non-respect des règles de la gestion de crise et des engagements de SNCF R et V par les niveaux territoriaux et nationaux ;
• les comportements individuels des gestionnaires de crise territoriaux ;
• le maintien à l’écart des Agents Circulation et du régulateur dans le traitement de l’événement ;
• une documentation partiellement adaptée pour traiter l’événement ;
• le non-respect de la première règle qui sauve du groupe SNCF ;
• le non-respect des règles d’intervention en milieu ferroviaire par les services de secours.

Chacun de ces points fait l’objet d’une recommandation.

D’autres points de fragilité ont été décelés, concernant :

• les conditions d’obtention du certificat de sécurité unique par l’EF OSLO ;
• la mission « RO » appartenant aux EF ;
• l’organisation du secours et les compétences des astreintes EIC SNCF R ;
• l’ergonomie du document DC 1503 de SNCF R ;
• les connaissances des intervenants SNCF R, SNCF V et OSLO ;
• la présence du Maire de la commune dans les emprises ferroviaires.

Chacun de ces points fait l’objet d’une invitation.