Rapport d’enquête technique sur la sortie de route d’une ambulance survenue le 13/11/2024 sur l’autoroute A10 à Pamproux (79)

Le mercredi 13 novembre 2024 vers 2 h 00, sur l’autoroute A10 à la hauteur de l’aire de service de Rouillé-Pamproux Sud, dans les Deux-Sèvres, une ambulance a quitté la chaussée sur le côté droit, a heurté une barrière métallique de sécurité, a fait un tonneau et s’est immobilisée sur le flanc droit. Elle effectuait le transport sanitaire d’un enfant de trois ans, accompagné de sa mère, depuis le centre hospitalier de Rochefort (Charente-Maritime) vers celui de Poitiers (Vienne).
L’enfant a été éjecté de l’ambulance et gravement blessé. Sa mère, restée attachée au brancard dans la cellule sanitaire de l’ambulance, a également été gravement blessée. Les deux ambulanciers effectuant le transport ont été blessés plus légèrement. L’ambulance a été entièrement détruite.
La cause directe de l’accident est l’assoupissement du conducteur de l’ambulance. Cet assoupissement a pu résulter en partie d’une récupération insuffisante après une nuit de travail précédente chargée, de l’absence de pause depuis le début de son service à 20 h 00, et de la monotonie du trajet sur l’autoroute.
La survenue de la sortie de route a été favorisée par le fait que l’ambulancier passager était également endormi et n’a donc pas eu conscience du début de perte de contrôle de son collègue.
Les conséquences de la sortie de route ont été aggravées par l’effet de tremplin produit par l’extrémité de la glissière de sécurité, par l’absence de système de retenue porté par l’enfant, et par le caractère incomplet du système de retenue attachant sa maman sur le brancard.
L’analyse des causes de l’accident, de son contexte et des suites données par les différents intervenants a conduit le BEA-TT à explorer les domaines suivants :

1. la prévention de la somnolence au volant pour les conducteurs d’ambulances ;
2. le traitement des extrémités des glissières de sécurité ;
3. la traçabilité des commandes de transport sanitaire par les hôpitaux ;
4. l’utilisation des systèmes de retenue par les patients et les ambulanciers ;
5. la mise en place d’un suivi des accidents impliquant un véhicule de transport sanitaire ;
6. la clarification des règles relatives à la présence d’un ambulancier dans la cellule sanitaire lors du transport d’un patient en ambulance.

Le BEA-TT adresse trois recommandations et une invitation à la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS). Il invite également les fédérations professionnelles du transport sanitaire à partager avec leurs adhérents le retour d’expérience de cet accident.