Rapport d’enquête technique sur l’électrisation d’un agent en cabine de conduite lors d’une circulation de train d’essai
Le 22 juillet 2024, un accident d’électrisation d’un agent se produit en cabine de conduite entre Mulhouse et Belfort au cours d’une campagne d’essais visant à vérifier la compatibilité de la nouvelle locomotive TRAXX MS 3 d’Alstom avec le réseau français.
Alors que le train d’essai circule à la vitesse de 100 km/h à hauteur de Zillisheim avec huit personnes à son bord, un câble Ethernet mal fixé se détache à l’extérieur et touche une pièce sous haute-tension en toiture. Il provoque alors un arc électrique en cabine causant des blessures graves à un membre de l’équipage. Les dégâts matériels sont mineurs et ne concernent que superficiellement quelques surfaces de la locomotive en toiture et à l’intérieur de la cabine.
Depuis 2022, la campagne d’essais a fait l’objet d’une préparation stricte à travers une organisation structurée, encadrée par la réglementation européenne et française. L’enquête a permis de mettre en évidence les facteurs systémiques ayant conduit à l’accident, tels que des incidents techniques sur le matériel roulant, des problèmes de gestion des garages et des contraintes opérationnelles. Ces difficultés, pour nombre d’entre elles surgissant tardivement, ont poussé l’équipe d’essai à adopter un mode de fonctionnement hyper‑adaptatif afin de pouvoir poursuivre les essais. La coopération entre les différents acteurs a permis de trouver des solutions, mais a également conduit à des options improvisées et à des décisions prises dans l’urgence, augmentant les risques et amenant à des conditions d’essai non autorisées sortant du cadre pré-établi. Le câble Ethernet qui a causé les dommages a été hâtivement installé dans ce contexte, sans être vérifié.
L’analyse met globalement en lumière des lacunes dans la gestion des modifications dans le déroulement des essais. Elle met en avant l’importance de maintenir des standards de sécurité et de préparation, même face à des imprévus. L’analyse a par ailleurs révélé que la matière inflammable du vêtement du membre de l’équipage blessé a contribué à une aggravation des blessures.
Suite à l’accident, les essais ont été arrêtés. Les intervenants ont mis en place des mesures correctives fortes pour en éviter le renouvellement. Ces mesures incluent des mises à jour des procédures de sécurité dans les domaines de la modification des conditions d’essai, de la préparation du train d’essai et de la vérification des modes exceptionnels d’utilisation des engins. S’y ajoute une adaptation des équipements de protection individuelle à bord. Ces mesures ont permis une reprise normale des essais.
En complément des mesures, le BEA-TT émet deux recommandations et deux invitations pour prévenir ce type d’accident, dans les domaines suivants :
• la sécurisation des sites de garage pour de meilleures conditions de préparation des circulations d’essai ;
• le suivi des aléas techniques sur le matériel roulant en cours de campagne pour un meilleur accompagnement de l’équipe d’essai ;
• la prise en compte du retour d’expérience de l’accident par les demandeurs d’autorisation d’essai ;
• la formalisation du retour d’expérience de l’accident à destination de l’ensemble des acteurs ferroviaires concernés pour l’amélioration de la sécurité des essais sur le réseau ferré français dans le futur.