Rapport d’enquête sur la dérive d’une rame de tramway de la ligne T4 à Clichy-sous-Bois le 8/11/2020

Le dimanche 8 novembre 2020, sur la ligne de tramway francilien T4 exploitée par SNCF Voyageurs, une rame en circulation commerciale parcourt une rampe à 7 % entre les stations Maurice Audin et Clichy-sous-Bois-Mairie. En haut de la rampe, le conducteur du tramway réduit sa vitesse afin de s’arrêter devant une signalisation routière tramway lui interdisant le franchissement d’un carrefour. La rame part alors en dérive (déplacement non contrôlé) dans le sens de la descente (en arrière), jusqu’à atteindre une vitesse de 63 km/h. La rame est finalement arrêtée par le conducteur au moyen d’un freinage d’urgence, après 430 mètres de dérive.
Parmi la quarantaine de passagers à bord, il n’y a pas de blessé. Il n’y a pas de dégât matériel sur la rame ou la voie. La rame dérivante ayant franchi une traversée piétonne isolée et deux carrefours routiers, les conséquences de cette dérive auraient pu être graves.

La cause directe de la dérive est la concomitance du maintien en traction et de la mise en œuvre d’un geste métier inadéquat par le conducteur. Ce geste métier correspond au passage du sélecteur de sens de marche sur la position « zéro » lors de l’arrêt devant la signalisation routière tramway. Cette action a entraîné la désactivation de la sécurité de l’anti-dérive. Prescrit pour l’immobilisation devant un signal d’itinéraire ferroviaire, le geste n’était pas adapté face à une signalisation routière tramway. De plus, lors de l’arrêt initial en haut de la rampe, le conducteur a laissé le manipulateur sur la position « traction ». Les freins d’immobilisation qui auraient pu malgré tout retenir la rame ne se sont dès lors pas activés.
Cet événement a été aggravé par la gestion de la dérive par le conducteur qui, stressé, a appliqué plusieurs freinages sur des durées courtes mais insuffisantes pour que le matériel puisse appliquer correctement un effort de freinage.

L’enquête a révélé que divers facteurs techniques, organisationnels et humains ont contribué à cette situation :

• le fonctionnement de l’anti-dérive du Dualis, inactif quand le sélecteur de sens de marche est sur la position « zéro », et la méconnaissance de cette particularité par les conducteurs et l’encadrement ;
• l’existence d’un geste « métier » utilisant le sélecteur de sens de marche pour pallier un éventuel manque de vigilance des conducteurs, sans que les risques induits par cette action ne soient appréhendés ;
• la formation des conducteurs au cours de laquelle, d’une part le langage utilisé porte à confusion, et d’autre part la mise en situation de dérive consiste à observer passivement la récupération de la rame par un automatisme ;
• le déficit de formation préparant aux situations complexes, d’urgence et de stress.

Le BEA-TT émet 5 recommandations et 5 invitations dans les domaines suivants :

• l’usage du geste métier au regard des particularités du matériel roulant fourni ;
• le langage utilisé ;
• la formation des conducteurs ;
• les enregistrements des vidéos frontales de rames Dualis.