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Les enquêtes techniques

Résumé

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publié le 18 septembre 2015

Le 12 juillet 2013 à 17h11, les quatre voitures de queue du train Intercités n° 3657 qui circulait en direction de Limoges sur la voie 1 de la ligne ferroviaire de Paris à Orléans, déraillent sur la zone d’appareils de voie située à l’entrée nord de la gare de Brétigny-sur-Orge.
Les deux premières voitures déraillées restent sur la voie 1 et finissent par se coucher sur leur flanc droit. La troisième voiture déraillée se met en travers entre les voies 1 et 3 et balaie le quai n° 3 sur environ 100 mètres. La dernière voiture s’immobilise sur la voie 3, sans se coucher.
Le bilan humain de cet accident est très lourd. Il coûte la vie à 7 personnes : 3 passagers du train concerné et 4 personnes qui se trouvaient sur le quai n° 3. Il occasionne des blessures à 32 personnes, dont 11 sont grièvement atteintes. Quelque 200 autres personnes présentes dans ce train ou dans la gare de Brétigny-sur-Orge sont, en outre, extrêmement choquées ou subissent des préjudices matériels.

Le déraillement considéré s’est produit à environ 150 mètres en amont du quai n° 3, sur la traversée jonction double 6/7/8/9, plus précisément sur le cœur de traversée de la file de droite de cet appareil de voie. Il a été provoqué par l’obstruction de l’ornière de passage de roue de ce cœur par l’éclisse intérieure du joint [1] le raccordant à une aiguille. Pour se loger dans cette ornière, cette éclisse a pivoté, lors du passage du train n° 3657, autour du corps sans tête du quatrième boulon du joint concerné.
Pour ce faire, il fallait que les trois autres boulons de ce joint soient sortis de leur logement. Ce désassemblage a débuté par la rupture de la tête du troisième1 de ces boulons qui a cédé entre un et huit mois avant l’accident considéré.
Il a été favorisé par une fissuration en étoile qui s’était développée depuis 2008 dans l’âme de l’about du cœur de traversée incriminé, jusqu’à ce qu’un morceau s’en détache entraînant des efforts supplémentaires anormaux dans ce troisième boulon qui ont contribué à la rupture de sa tête.
Les trois autres boulons ont ensuite cédé, l’un en se dévissant, les deux autres par rupture de leur tête, vraisemblablement quelques jours seulement avant le déraillement qui a affecté le train Intercités n° 3657.

Alors que la traversée jonction double 6/7/8/9 était, comme ses voisines, connue pour les difficultés récurrentes qu’elle posait, trois défaillances des différents processus de maintenance auxquels elle était soumise ont, de fait, permis cette situation :
- la non-détection lors de la tournée de surveillance réalisée le 4 juillet 2013, voire lors de tournées de surveillance antérieures, de la rupture du troisième boulon du joint qui s’est désassemblé, conséquence probablement de la moindre attention accordée aux anomalies affectant la boulonnerie par rapport à d’autres défauts des appareils de voie considérés comme plus critiques ;
- le peu de rigueur qui a dû présider à la vérification de famille B2 dont cette traversée jonction double a fait l’objet en novembre 2011, pour que la fissuration qui s’était développée dans l’âme de l’about de cœur précité n’ait pas été signalée, alors qu’elle devait vraisemblablement être très avancée ;
- l’erreur d’enregistrement, en février 2008, dans le fichier de suivi des défauts de cœur de cette fissuration dont l’amorce avait alors été décelée lors de la vérification de famille B de l’appareil de voie en cause réalisée cette année là, erreur qui a rendu inopérant le processus de suivi annuel de son évolution.

Même si aucun lien de causalité direct et formel ne peut être établi avec ces défaillances, il apparaît que plusieurs facteurs managériaux, organisationnels et humains, amplifiés par les spécificités propres à la région francilienne, y ont probablement contribué :
- le vieillissement général du réseau ferroviaire qui en entraînant une multiplication des interventions de maintenance de la voie effectuées dans l’urgence pour faire face aux besoins de l’exploitation, peut conduire à différer certaines tâches considérées comme secondaires et peut ainsi modifier la représentation que les agents se font de l’état normal des installations ;
- une organisation des infrapôles3 qui peut conduire à confier l’encadrement de proximité des brigades à de jeunes cadres ne disposant pas d’une expérience et d’un recul suffisants, nonobstant leur implication et leur disponibilité ;
- des processus de contrôle et d’audit qui n’ont pas permis de détecter clairement la dérive de la qualité de certaines opérations de maintenance de la voie au sein de l’infrapôle dont relève le secteur de Brétigny-sur-Orge.

Sans attendre l’achèvement de ses investigations et sur la base des éléments qu’il avait déjà recueillis, le BEA-TT a émis dans le rapport d’étape qu’il a établi et publié en janvier 2014, trois premières recommandations portant respectivement sur la maîtrise des assemblages boulonnés, sur le renforcement des prescriptions relatives à la maintenance de la boulonnerie des appareils de voie et sur l’adaptabilité des schémas de maintenance de ces appareils.

En sus de ces préconisations que le gestionnaire de l’infrastructure ferroviaire met en œuvre, le BEA-TT lui adresse trois nouvelles recommandations portant sur le management de la maintenance du réseau ferré national. Elles ont trait au déploiement de la modernisation de ce réseau, à la gestion de l’encadrement dans les établissements chargés de sa maintenance ainsi qu’à la conduite des audits de la sécurité.

[1Un joint éclissé, également appelé « joint » dans ce rapport, est un assemblage boulonné permettant de raccorder deux rails successifs. Dans le cas présent, l’assemblage concerné comprenait quatre boulons. Les positions respectives de ces boulons sont identifiées par rapport au sens de circulation des trains sur la voie 1.


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  • Rapport final Brétigny-sur-Orge (format pdf - 5.1 Mo - 16/09/2015)Temps de téléchargement estimé : 1 min 23 s (512 K), 41 s (1024 K), 20 s (2 M), 8 s (5 M).