Envoyer à un ami  Imprimer  Augmenter la taille du texte  Réduire la taille du texte  Acrobat reader
Les enquêtes techniques

Recommandations

partager sur facebook partager sur twitter
publié le 15 septembre 2011 (modifié le 31 juillet 2013)

Concernant l’évacuation des personnes

Recommandation n°1 (Eurotunnel)

Faire en sorte que l’application de la procédure d’arrêt contrôlé des navettes fret conduise à positionner la porte d’évacuation de la voiture aménagée face à un rameau de communication.

Recommandation n°2 (Eurotunnel)

Améliorer, avec l’appui de spécialistes en facteurs humains, la diffusion aux passagers des informations et des instructions en cas d’évacuation, en tenant compte de ceux qui ne parlent pas anglais ou français et du comportement prévisible des passagers en situation de stress.

Recommandation n°3 (Eurotunnel)

Revoir les instructions et les moyens pour que le chef de train soit informé d’éventuels retards dans les opérations préalables à l’évacuation afin qu’il puisse en tenir compte dans la conduite de ses tâches.

Concernant la lutte contre l’incendie

Recommandation n°4 (Eurotunnel, SDIS, Kent Fire and Rescue Services, Office of Rail Regulation, CIG)

Etudier les évolutions réglementaires, organisationnelles ou techniques permettant de réduire les temps nécessaires pour assurer la protection électrique des sapeurs-pompiers et leur permettre d’attaquer le feu dans les plus brefs délais.

Recommandation n°5 (Eurotunnel)

Examiner les mesures à prendre pour garantir que les informations saisies dans le système d’information ISIS sont correctes et pour éviter toute ambiguïté dans l’interprétation des données par les services de secours.

Recommandation n°6 (Eurotunnel)

Rechercher des moyens pour fiabiliser les différents éléments utilisés dans la lutte contre le feu (vannes, bouches d’incendie, stations de pompage …), notamment ceux qui sont soumis à de fortes températures.

Recommandation n°7 (Eurotunnel)

Mettre en œuvre une procédure donnant l’assurance que les vannes manuelles du réseau incendie sont dans la position prévue par les procédures et connue par le personnel concerné afin que la fourniture d’eau soit immédiatement assurée en cas de besoin.

Recommandation n°8 (Eurotunnel, SDIS, Kent Fire and Rescue Services)

Réexaminer, en accord avec les services de secours, les moyens pour pouvoir assurer rapidement la reconfiguration du réseau incendie selon les demandes des sapeurs-pompiers.

Recommandation n°9 (Eurotunnel, SDIS, Kent Fire and Rescue Services)

Réviser les procédures de gestion de la ventilation supplémentaire en cas de feu sur une navette fret en vue de limiter le développement de l’incendie et permettre une lutte efficace.

Recommandation n°10 (Eurotunnel)

Etudier la faisabilité d’un système permettant de connaître la localisation et la progression d’un incendie, pour permettre une lutte efficace.

Recommandation n°11 (Eurotunnel, SDIS, Kent Fire and Rescue Services)

Réexaminer les conditions d’intervention et les moyens des équipes de première ligne de réponse en vue de réduire les délais d’attaque du feu.

Recommandation n°12 (Eurotunnel, SDIS, Kent Fire and Rescue Services)

Examiner la pertinence d’améliorer les moyens mis à la disposition des services de secours, notamment sur les points évoqués par le REX du 11 septembre.

Concernant le matériel roulant

Recommandation n°13 (Eurotunnel)

Rechercher les modifications qui pourraient être apportées à la voiture aménagée et à la répartition des équipements à l’intérieur de celle-ci, de façon à ce que le chef de train ait un accès facilité aux équipements nécessaires pour une évacuation (y compris les masques respiratoires) et qu’il puisse, en toute situation, assumer ses tâches, et en particulier l’ouverture de la porte d’évacuation.

Recommandation n°14 (Eurotunnel)

Examiner les mesures à prendre pour améliorer la fiabilité des portes des voitures aménagées, la consistance des essais de fonctionnement réalisés avant la remise en service des navettes frets et la maîtrise de la qualité des interventions de dépannage et de maintenance.

Recommandation n°15 (Eurotunnel)

Préciser les règles relatives à l’isolement et à la condamnation des portes d’accès et les règles de maintien en service des voitures aménagées pour que ces règles soient cohérentes avec la stratégie d’évacuation des passagers en cas d’incendie.

Concernant les installations fixes

Recommandation n°16 (Eurotunnel)

Examiner la modification du réseau 21kV, afin de fiabiliser ce réseau en cas d’incendie et afin de pouvoir réalimenter rapidement les équipements privés de courant, en cas de panne.

Recommandation n°17 (Eurotunnel)

Examiner la modification de la disposition des clapets du système de la ventilation supplémentaire SVS côté France ou de leur système de contrôle afin de limiter les conséquences d’une avarie.

Recommandation n°18 (Eurotunnel)

Examiner l’implantation d’un éclairage bas dans les tunnels ferroviaires, principalement à proximité des rameaux d’évacuation, afin de diminuer les situations où cet éclairage se trouve affecté par les fumées.

Concernant les télécommunications

Recommandation n°19 (Eurotunnel)

Examiner si des mesures simples et à mise en œuvre rapide pourraient améliorer la disponibilité actuelle de la radio sol train avant l’implantation du GSMR ou si des changements aux procédures sont nécessaires pour tenir compte de la fréquence des défaillances.

Recommandation n°20 (Eurotunnel)

Améliorer la rédaction de la procédure qui définit les mesures à prendre par un conducteur qui ne peut entrer en contact avec le centre de contrôle ferroviaire (RCC) alors qu’un feu est signalé ou s’est effectivement déclaré à bord de son train.

Recommandation n°21 (Eurotunnel)

Rechercher des moyens pour diminuer les risques de dysfonctionnement de la radio tactique. Notamment, examiner la possibilité de transférer tout ou partie des câbles implantés dans les tunnels ferroviaires vers le tunnel de service et améliorer la fiabilité des modules de communications des véhicules spécialisés STTS-Com.

Concernant le travail les procédures et les outils du RCC

Recommandation n°22 (Eurotunnel)

Prendre les mesures pour disposer dans les dix minutes, au centre de contrôle ferroviaire (RCC), d’un deuxième agent qualifié aux tâches de contrôleur équipements fixes (EMS) lors des situations d’urgence.

Recommandation n°23 (Eurotunnel)

Examiner, en liaison avec les services de secours, le moyen de rendre plus rapide la transmission des informations aux services extérieurs de secours britanniques (Sapeurs-Pompiers, Ambulances, Police) afin de limiter la charge de travail du contrôleur FD.

Recommandation n°24 (Eurotunnel)

Examiner la possibilité de laisser au superviseur une plus grande autonomie, dans un cadre défini, pour déterminer quelles actions des contrôleurs du centre de contrôle ferroviaire RCC il va surveiller en priorité, notamment au début d’un incident.

Recommandation n°25 (Eurotunnel)

Rechercher une évolution des outils à disposition du contrôleur équipements fixes (EMS) pour alléger son travail afin notamment de limiter les informations reçues à celles nécessitant une action immédiate. Examiner la possibilité d’une présentation selon le niveau de priorité afin que le contrôleur soit assisté pour déterminer l’ordre de traitement.

Recommandation n°26 (Eurotunnel)

Etudier les moyens permettant de fiabiliser les indications concernant le pilotage de la ventilation supplémentaire (SVS) et rechercher si des procédures nouvelles pourraient guider le contrôleur équipements fixes (EMS) en cas d’indications incomplètes.

Recommandation n°27 (Eurotunnel)

Etudier la possibilité d’aviser le contrôleur équipements fixes (EMS), par un moyen plus fiable qu’actuellement, du moment où l’ordre de ralentissement des trains à 10km/h a été donné.

Recommandation n°28 (Eurotunnel)

Examiner la possibilité de pouvoir démarrer les ventilateurs de la ventilation supplémentaire SVS dès qu’une alarme incendie est confirmée dans un tunnel ferroviaire.

Recommandation n°29 (Eurotunnel)

Examiner la possibilité de mettre en place un système permettant d’identifier immédiatement et sans équivoque la position d’arrêt exacte d’un train afin d’ouvrir la porte d’un rameau de communication le plus rapidement possible.

Recommandation n°30 (Eurotunnel)

Examiner la possibilité d’améliorer la procédure de mise en œuvre des règles de la « table des vitesses » en redistribuant les tâches entre le superviseur et le contrôleur ferroviaire (RTM).

Concernant les rôles respectifs des organismes de commandement

Recommandation n°31 (Préfecture du Pas-de-Calais, Kent police, SDIS, Kent Fire and Rescue Services, Eurotunnel)

Examiner la possibilité d’améliorer les circuits d’informations et de décisions entre le site de l’incident, le centre de contrôle ferroviaire (RCC) et le poste de commandement opérationnel (PCO), afin de limiter les pertes de temps.

Concernant la stratégie en cas d’incendie à bord d’une navette fret

Recommandation n°32 (Eurotunnel, SDIS, Kent Fire and Rescue Services)

Réexaminer les différentes stratégies d’arrêt et d’extinction d’une navette fret en feu en tenant compte des conclusions du présent rapport, du retour d’expérience et d’une révision de l’évaluation des risques.

Concernant le système de gestion de la sécurité

Recommandation n°33 (Eurotunnel)

Affirmer dans les documents de plus haut niveau du système de management de la sécurité (SAFD 0012 et SAFD 1000) la volonté d’Eurotunnel de rechercher, à toute occasion, les défauts latents du système, susceptibles de se manifester dans les situations d’urgence ou dans des modes d’exploitation dégradés et la volonté de les éliminer dès lors qu’il est raisonnablement possible de le faire.

Recommandation n°34 (Eurotunnel)

Rechercher l’amélioration des procédures de REX, de contrôle et d’audit afin qu’elles soient davantage utilisées pour rechercher systématiquement les défauts cachés et les problèmes sous-jacents et pour identifier des possibilités d’amélioration du système de transport.

Recommandation n°35 (Eurotunnel, CIG)

En tenant compte des obligations légales, mettre en place un système permettant de vérifier la bonne mise en œuvre des recommandations formulées par les organismes d’enquête nationaux et l’efficacité des mesures prises vis-à-vis des problèmes visés par ces recommandations.

Recommandation n°36 (Eurotunnel)

Initier une analyse de la sûreté de fonctionnement en situation d’urgence des systèmes les plus critiques en cas d’incendie dans le tunnel.

Recommandation n°37 (Eurotunnel)

Vérifier que les méthodes et les moyens de l’ingénierie technique et de l’ingénierie de maintenance sont adaptés à la complexité et à la variété des systèmes gérés par Eurotunnel, afin d’améliorer la qualité des études.

Recommandation n°38 (Eurotunnel)

Examiner le processus de gestion des évolutions et sa mise en œuvre afin d’améliorer la qualité et la rigueur des études de sécurité produites pour justifier les projets d’évolutions des procédures et des pratiques.

Recommandation n°39 (Eurotunnel)

Améliorer la formation et les processus d’évaluation des compétences des personnels d’exploitation (en particulier les contrôleurs du RCC et les équipages des trains) de façon à mieux les préparer aux situations d’urgence.


Télécharger :