Recommandations immédiates
Les témoignages recueillis et les données disponibles aujourd’hui révèlent des écarts et des points de fragilité qui nécessitent des corrections rapides. D’autant que des défauts analogues ont été soulevés par le BEA-TT sur d’autres cas récents, et ne semblent pas reçues comme des révélations par les personnes rencontrées.
Ce contexte justifie les présentes « recommandations immédiates ».
En application de l’article L. 1621-20 du Code des transports je vous adresse les recommandations suivantes :
• Vérifier sans délai pour l’ensemble des agents de conduite le respect de la périodicité des visites d’Aptitude Sécurité et des visites médicales du travail.
• Renforcer le dispositif suivi et de reporting, et rappeler à l’encadrement les mesure à prendre en fonction des écarts constatés.
• Si vous souhaitez instruire, par exemple, la possibilité d’intervention des ASCT avec l’appui du Pôle d’Appui de Conduite TGV (ou des autres PAC) pour gérer notamment les futurs cas d’alarme VACMA, en étudiant la nécessité de l’accord formel d’un dirigeant compétent, ceci ne dispense pas, dans l’immédiat, de rappeler :
▪ à tout agent non habilité à la conduite des trains l’interdiction de manipuler les organes de commande d’un engin moteur d’un train,
▪ aux différents Pôles d’Appui Conduite l’interdiction de donner des consignes relatives aux organes de commande des engins moteur à tout personnel non habilité à cette tâche.
• Diffuser rapidement une note de service pour les agents du service bord sans attendre la révision de la VO00250 :
◦ permettant d’identifier précisément et sans erreur les agents compétents ayant autorité sur eux pour gérer toute situation liée à la sécurité de l’exploitation ferroviaire et des personnes,
◦ pour traiter les événements sécurité sur LGV.
• Réviser la VO00250.
• Plus généralement rappeler à tous les agents quel que soit leur grade l’obligation absolue de respecter les règles qui sauvent et les lignes hiérarchiques. A cette occasion bien analyser la manière dont le message est reçu et lever les ambiguïtés.
• Faire en sorte que le téléphone de service des agents du service bord leur donne accès au CCSE aussi facilement qu’au COS. Rappeler au COS qu’il doit s’assurer avant tout que les services chargés de sécurité sont bien impliqués dès le début dans la gestion d’un événement.
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Recommandation immédiate
Sans attendre la production du rapport final d'enquête, le BEA-TT émet une recommandation immédiate.
7 février 2025