Recommandations
L’identification et la gestion des PN présentant des difficultés de franchissement
Le BEA-TT invite SNCF Réseau à officialiser les consignes de vérification de l’existence de relevés topographiques sur chaque PN, à mettre en place les conditions permettant de réaliser les relevés complémentaires nécessaires, et à compléter le dispositif par un rappel aux Infrapôles de la nécessaire traçabilité des relevés topographiques.
Le BEA-TT invite SNCF Réseau à compléter l’outil informatique TIPULES par une procédure comparant les dénivellations observées sur le relevé du profil en long du PN à celles associées aux profils-types en arrondi, sans appliquer de limite spatiale autre que celle imposée par les données topographiques disponibles.
Recommandation R1 adressée à la Délégation à la Sécurité Routière (DSR)
Rappeler aux préfets de départements l’obligation réglementaire pour les gestionnaires d’infrastructures ferroviaires de leur adresser chaque année la liste actualisée des passages à niveau présentant des difficultés de franchissement. Leur demander de vérifier l’existence de cette mise à jour annuelle et, en cas d’absence, de la réclamer auprès de ces gestionnaires.
Le BEA-TT invite la Délégation à la Sécurité Routière (DSR) à étudier l’ajout, dans le module cartographique de l’application « Mon-transport-exceptionnel », d’une fonctionnalité permettant aux transporteurs de visualiser les passages à niveau présentant des difficultés de franchissement.
Les diagnostics de sécurité routière des PN
Le BEA-TT invite la Direction générale des infrastructures, des transports et des mobilités (DGITM) à préciser, dans le formulaire de diagnostic de sécurité routière des PN, l’intitulé de l’actuelle rubrique « Profil difficile » afin de mieux refléter le fait qu’elle vise à renseigner si le PN est inscrit ou non dans la liste des PN présentant des difficultés de franchissement.
Le BEA-TT invite le Cerema à adapter la rédaction du guide technique « Diagnostic de sécurité routière des passages à niveau » afin de mieux préciser l’objet de la rubrique actuellement dénommée « Profil difficile », d’inciter les inspecteurs à vérifier l’adéquation entre le profil en long routier et le classement du PN, et d’afficher comme une piste d’action supplémentaire l’inscription du PN dans la liste des PN présentant des difficultés de franchissement.
Le BEA-TT invite la Direction générale des infrastructures, des transports et des mobilités (DGITM) à demander aux préfets de départements de dénombrer, en lien avec les gestionnaires de voirie, les diagnostics de sécurité routière des PN réalisés, et de vérifier que les documents de diagnostic correspondants leur ont bien été transmis conformément à l’obligation réglementaire.
Le BEA-TT invite le Cerema à compléter le site internet « Diagnostics des passages à niveau » par une fonctionnalité permettant d’afficher, à l’échelle nationale et à l’échelle départementale, le nombre de diagnostics publiés et une estimation du pourcentage entre ce nombre et le nombre total de diagnostics à réaliser et à publier.
Les délais d’instruction des demandes d’autorisation relatives aux transports exceptionnels
Le BEA-TT invite la Délégation à la Sécurité Routière (DSR) à réaliser un bilan des délais d’instruction des demandes d’autorisation de circulation des convois exceptionnels, afin d’évaluer notamment la fréquence de dépassement des délais réglementaires, ainsi qu’une analyse des principales causes de dépassement, susceptible d’orienter si nécessaire les éventuelles actions correctives.
La préparation du trajet du convoi par le transporteur routier
Recommandation R2 adressée à LASO France
Étendre les études d’itinéraire à l’ensemble du trajet à parcourir par les convois. Formaliser une démarche d’étude en spécifiant notamment les points d’attention sur lesquels elle doit porter. Lorsque l’itinéraire traverse un passage à niveau, prévoir notamment une vérification de la capacité du convoi à franchir le PN en moins de sept secondes. Lorsque l’étude porte sur plusieurs types de colis ou de convois, imposer aux rédacteurs de préciser quels sont les types concernés par chacune des mentions de l’étude.
Le BEA-TT invite LASO France à rappeler à ses chauffeurs de poids lourds et à ses accompagnateurs la nécessité impérative de préparer leurs trajets en prenant connaissance à l’avance et de manière approfondie du détail de leur arrêté d’autorisation de circulation.
Les actions des membres du convoi à l’approche et sur le PN
Recommandation R3 adressée à LASO France
Insister auprès des accompagnateurs des convois et des conducteurs des PL sur la nécessité d’adopter, dans leurs échanges radio, des termes les plus clairs et les plus fidèles possibles aux observations à communiquer.
Recommandation R4 adressée à LASO France
Rappeler aux conducteurs de PL et aux accompagnateurs qu’en cas de blocage d’un véhicule sur les voies ferrées la priorité est de donner l’alerte au moyen des postes téléphoniques équipant le PN, ou le cas échéant du numéro qui sera indiqué en alternative, et qu’une tentative éventuelle de déblocage ne peut intervenir qu’en parallèle.
La fixation des équipements dans la cabine de conduite du train
Recommandation R5 adressée à SNCF Voyageurs
Étudier et mettre en œuvre, sur les engins en service de la série X73500, le renforcement des fixations de la barre de court-circuit posée en cabine de conduite afin de favoriser son maintien en place en cas de collision. Étudier la nécessité d’un renforcement similaire pour les autres équipements portatifs situés en cabine (extincteurs, agrès de sécurité, etc.).
Recommandation R6 adressée à SNCF Voyageurs
Pour tous types d’engins moteurs, étudier et installer sur les pupitres des cabines de conduite un dispositif de fixation pour le téléphone professionnel du conducteur, sur les matériels opérant sur les lignes équipées de la liaison GSM-GFU, ainsi que pour la tablette.
Les actions des conducteurs de trains suite à une collision
Le BEA-TT invite SNCF Voyageurs à généraliser à l’ensemble de ses conducteurs l’évaluation du niveau de connaissance du système GSM-GFU.
Le BEA-TT invite SNCF Réseau à étudier la possibilité d’intégrer, dans l’annuaire téléphonique de l’application ARES, les numéros de l’ensemble des agents circulation du réseau, ou à défaut, les numéros des agents circulation compétents sur les lignes pratiquées par le conducteur utilisant le téléphone mobile pour le GSM-GFU.
Le BEA-TT invite SNCF Voyageurs à étudier un complément de la procédure traitant de la gestion par le conducteur d’un obstacle sur la voie, qui prévoirait explicitement l’utilisation par le conducteur de moyens téléphoniques (téléphone mobile GSM-GFU sur les lignes équipées, ou son téléphone portable professionnel) pour avertir le SGC sur les lignes non équipées de radio sol-train.
Recommandation R7 adressée conjointement à SNCF Voyageurs et à SNCF Réseau
Rappeler aux agents de conduite et aux agents circulation que l’assurance pour le conducteur de la mise en œuvre effective de la protection d’obstacle ne peut résulter que d’une confirmation explicite de la part de l’AC ; que cette confirmation est par conséquent impérative ; et qu’un simple accusé de réception d’une demande de protection d’obstacle n’implique aucunement sa mise en œuvre.
Recommandation R8 adressée à SNCF Voyageurs
Identifier la fréquence la plus pertinente pour l’entraînement des agents de conduite aux gestes d’urgence, aux avis à lancer lors de la présence d’un obstacle sur la voie et à l’évaluation des situations nécessitant de mettre en œuvre la procédure de couverture d’obstacle, et introduire cette fréquence dans la programmation de leur formation continue.
Lors des accompagnements en ligne par l’encadrement de proximité, entraîner régulièrement les agents de conduite aux gestes d’urgence et aux avis à lancer lors de la présence d’un obstacle sur la voie, et à évaluer les situations nécessitant de mettre en œuvre la procédure de couverture d’obstacle.
Recommandation R9 adressée à SNCF Voyageurs
Mettre en place une veille sur l’ensemble de l’encadrement des conducteurs de trains pour garantir que les éventuelles déclinaisons locales des règles établies ne dégradent pas le niveau de sécurité garanti par les textes réglementaires.
Identifier la prise d’initiative locale modifiant une règle prescrite comme un danger dans le registre des dangers de l’entreprise, déterminer et mettre en œuvre des mesures de couverture du risque permettant de s’assurer de la non-dégradation du niveau de sécurité.
Les échanges téléphoniques des services en charge de la circulation ferroviaire
Le BEA-TT invite SNCF Réseau :
• à veiller à la disponibilité des lignes téléphoniques susceptibles d’être utilisées pour la mise en œuvre de procédures de sécurité ;
• à finaliser la mise en service des dispositifs d’enregistrement sur l’ensemble des lignes téléphoniques utilisées par les COGC et les AC pour des conversations liées à des procédures de sécurité ;
• à équiper les COGC d’un annuaire comportant l’ensemble des numéros téléphoniques permettant de joindre les agents circulation.
La maintenance des téléphones d’alerte équipant les passages à niveau
Le BEA-TT invite SNCF Réseau à sensibiliser les services ASTI au fait que les téléphones d’alerte des passages à niveau constituent des équipements de sécurité qu’il convient de réparer dans les meilleurs délais lorsqu’un dysfonctionnement est détecté, et pour lesquels il convient de tracer tous les dysfonctionnements constatés, contrôles et interventions de maintenance.
Les modalités d’analyse de l’accident au sein de la SNCF
Recommandation R10 adressée à SNCF Réseau
Compte tenu des enjeux de sécurité, revoir l’organisation d’une part de l’établissement du document de préparation des réunions « J+1 », d’autre part de la validation du rapport d’analyse causale, pour faire en sorte qu’un regard extérieur non impliqué localement dans le contexte de l’événement puisse contribuer à dégager des pistes d’amélioration.
Pour les événements comportant la présence d’un obstacle à la circulation des trains, évaluer systématiquement, dans le cadre des réunions « J+1 » et des RAC, les mesures prises par les intervenants depuis la perception de la présence de l’obstacle jusqu’à l’obtention de l’assurance que l’obstacle est protégé.
Recommandation R11 adressée à SNCF Voyageurs
Amender l’application « Portail DPX » pour faire en sorte qu’un refus éventuel d’une première version du document de retour d’expérience par un expert sécurité soit explicitement signalé au décisionnaire dans cette application en accompagnement de la seconde version proposée à son approbation, et signalé en parallèle à la hiérarchie de l’expert sécurité.
Lorsque l’événement concerné présente un haut potentiel de gravité ou d’apprentissage, ou est de nature à intéresser l’encadrement, mettre en œuvre un partage du retour d’expérience avec l’ensemble de l’encadrement de l’entité dirigée par le décisionnaire.
Le partage des enseignements de cet accident
Le BEA-TT invite les fédérations professionnelles du transport routier à partager avec leurs adhérents le retour d’expérience de cet accident pour insister notamment :
• sur l’importance de conduire des études d’itinéraires exhaustives et exemptes d’ambiguïtés pour les membres des convois ;
• sur la nécessité que les membres des convois exceptionnels prennent connaissance de manière approfondie du détail de leur arrêté d’autorisation de circulation ;
• sur la priorité à donner au lancement de l’alerte par téléphone en cas de blocage d’un véhicule sur les voies ferrées.
Le BEA-TT invite l’Établissement Public de Sécurité Ferroviaire (EPSF) à partager avec les entreprises ferroviaires le retour d’expérience de cet accident pour insister notamment :
• sur l’intérêt d’évaluer le niveau de connaissance du système GSM-GFU par leurs conducteurs, pour les entreprises opérant sur des lignes équipées de ce système ;
• sur le caractère impératif de la confirmation par un agent circulation de la mise en œuvre effective de la protection d’obstacle ;
• sur l’entraînement régulier des agents de conduite au comportement à adopter en cas de présence d’un obstacle sur la voie ;
• sur la mise en place d’une veille sur l’encadrement des conducteurs pour garantir que les éventuelles déclinaisons locales des règles établies ne dégradent pas le niveau de sécurité garanti par les textes réglementaires.