Rapport d’enquête technique sur la chute sur la voie du conducteur d’un TGV en marche

Mardi 24 décembre 2024, le TGV n° 6689 de l’entreprise ferroviaire (EF) SNCF-Voyageurs à destination de Saint-Étienne part de la gare de Paris-Lyon à 19 h 00. Vers 19 h 21, peu avant la bifurcation de Crisenoy de la ligne à grande vitesse Sud-Est, et alors que le train circule à la vitesse de 255 km/h, son système de veille automatique provoque l’arrêt d’urgence.
L’arrêt est obtenu en 2 320 m. Le système de la veille automatique (VACMA) émet immédiatement un signal radio d’alarme « VA » reçu par le Centre de Commandes Sud-Est (CCSE) de Lyon. Le CCSE tente en vain de joindre le conducteur du TGV au moyen de la radio sol-train.
Un agent d’accompagnement du train se rend dans la motrice de tête du TGV. Le conducteur n’est pas dans la cabine de conduite et ne répond pas aux appels. Les secours découvriront le corps sans vie du conducteur à environ 2 000 m en amont du point d’arrêt.
Des conducteurs dépendant du Pôle d’Appui Conduite (PAC) de SNCF-Voyageurs sont dépêchés pour permettre la remise en marche du train.

Une enquête judiciaire est ouverte par le parquet du tribunal judiciaire de Melun. Elle se conclut en écartant la thèse criminelle.
Le BEA-TT quant à lui écarte également la thèse accidentelle, et expose de nombreuses anomalies de conduite dans le début du parcours, chacune ayant été enregistrée, signalée, puis récupérée par les systèmes de sécurité.

La cause de la chute est un état très perturbé qui conduira au suicide. C’est un événement extrêmement rare : un seul autre cas a été retrouvé par le BEA-TT, remontant aux années 80.

Les recommandations, dont une partie ont été émises en cours d’enquête, portent sur les points suivants :

Sur la prévention de l’événement :
• la hiérarchisation inappropriée entre visite médicale d’aptitudes sécurité (VMAS) et visite médicale du travail (VMT), et le maintien du conducteur sur son poste alors que la date de visite médicale du travail (VMT) est dépassée ;
• l’organisation des prises de service « hors résidence d’emploi ».

Sur le traitement de l’événement :
• le non-respect de la première règle qui sauve du groupe SNCF, et le PAC TGV qui fait réaliser des actions techniques à un agent non autorisé, le partage défaillant des informations au sein du centre national des opérations ferroviaires (CNOF) ;
• le document VO 0250 de l’EF SNCF-V qui nécessite une révision, et les difficultés du CCSE pour joindre les chefs de bord (CBORD) du train ;
• l’entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares, et l’amélioration des documents et des moyens à leur disposition ;
• l’organisation des astreintes du gestionnaire d’infrastructure SNCF-R et de l’EF SNCF-V.

D’autres points font l’objet d’invitations, notamment sur la coordination entre le gestionnaire du réseau et les services de secours en tenant compte de l’évolution de leurs moyens (drones).