Rapport d’enquête sur la chute mortelle d’un passager le 3/09/2012 à Montpellier

Le 3 septembre 2012 à 11 h 14, la rame 2095 circulant sur la ligne 2 du tramway de Montpellier déclenche un freinage d’urgence entre les stations « Comédie » et « Corum », qui provoque la chute d’un passager de 73 ans qui se déplaçait à l’intérieur de la rame et dont la tête heurte violemment le bas d’une barre de maintien. Il décède malgré les tentatives de réanimation réalisées d’abord par des voyageurs, puis par les services de secours après que la rame a été amenée à la station « Beaux-Arts ».

La chute de la victime est la conséquence directe du freinage d’urgence déclenché par le dispositif de veille automatique de type « VACMA » que le conducteur doit périodiquement actionner pour signifier qu’il n’est ni victime d’un malaise, ni décédé, et qu’il n’a pas activé dans les délais prévus.

Trois facteurs ont contribué à cet accident :

• la conception de la rame, qui ne module pas ses performances de freinage d’urgence en fonction du dispositif qui le déclenche, et qui applique un freinage brutal générant un très fort risque de chute lors d’un défaut d’actionnement du dispositif de veille, bien que, dans un tel cas, il n’y ait généralement pas de danger avéré et imminent de collision avec un tiers ;
• l’ergonomie de l’alarme du dispositif de veille, dont le son est moins fort et la tonalité plus feutrée que celle des autres matériels que le conducteur avait l’habitude de conduire, et dont le temps de réaction qu’elle laisse au conducteur avant de déclencher un freinage d’urgence est court ;
• l’attention du conducteur mobilisée par deux piétons cheminant sur la plate-forme, qui est vraisemblablement à l’origine du défaut d’actionnement dans les délais du dispositif de « VACMA », dont la conception et les réglages sur les tramways français demandent une manipulation fréquente.

Cette analyse conduit le BEA-TT à formuler trois recommandations et trois invitations portant sur les thèmes suivants :

• le dispositif de veille et l’ergonomie de son alarme ;
• l’adaptation des performances du freinage d’urgence des rames de tramway ;
• la gestion des situations accidentelles.

Pour mémoire, le dispositif de « VACMA » équipant la majorité des rames de tramway français fait actuellement l’objet d’analyses concernant les risques qu’il est susceptible de générer sur la santé des conducteurs. Cet aspect ne relève pas des compétences du BEA-TT et n’a donc pas été pris en compte dans le présent rapport d’enquête technique.