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Les enquêtes techniques

Résumé du rapport final

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publié le 7 janvier 2019

Le vendredi 18 août 2017 à 8 h 40 le conducteur du TER 879719 Miramas – Marseille Saint-Charles via Martigues, alors qu’il sort du tunnel Matheron, aperçoit les feux rouges arrière du TER 879715, circulant devant lui, sur la même voie.
Le conducteur du TER 879719 déclenche le freinage d’urgence et s’arrête vers le point kilométrique 857,400 à environ 50 m du TER 879715. Le heurt par rattrapage a été évité.

La cause de cet incident est le non-respect, par l’agent-circulation de la gare de Martigues, de la procédure qui consiste, en situation de dérangement du système de cantonnement, à s’assurer que le canton est libre de toute circulation avant d’autoriser un conducteur de train à utiliser le système de préparation au réarmement du compteur d’essieux et à franchir un signal présentant l’indication « sémaphore ».
Le non-respect de la procédure a conduit à ce que deux trains pénètrent dans un même canton alors que le système n’en comptabilisait qu’un. La sortie du canton du premier train a mis la signalisation à « voie libre » (feu vert) autorisant l’entrée d’un nouveau train à pleine vitesse dans un canton déjà occupé.

Les facteurs organisationnels et humains ayant favorisé cette erreur sont :

  • un manque d’outil de visualisation du positionnement des trains, pour obtenir l’assurance que les trains ont dégagé le canton et une consigne dont les termes peuvent prêter à confusion et comporter des contradictions ;
  • une méconnaissance du fonctionnement du dispositif de préparation de réarmement du compteur d’essieux ;
  • une gestion difficile d’un incident dans une configuration d’enchaînement rapide d’événements dont le cadencement à la demi-heure des trains comportant le même nombre d’essieux.

Le BEA-TT émet trois recommandations et deux invitations dans les domaines suivants :

  • la clarification des consignes et la mise à disposition d’outils d’exploitation ;
  • la formation et le contrôle continu de connaissance des agents sur les situations de dérangement des installations ;
  • la réalisation systématique d’une étude d’impact, lors d’évolutions de mode d’exploitation, selon la méthode de sécurité commune.

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