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Les enquêtes techniques

Résumé du rapport final

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publié le 13 février 2008 (modifié le 16 février 2011)

Le 10 novembre 2006, vers 10 heures 22, un voyageur du train 133473, formé de deux éléments en unité multiple, à destination de Versailles Rive Droite, saute en marche à 88 km/h en gare de Chaville Rive Droite après actionnement du signal d’alarme et se blesse très grièvement en tombant sur le quai.
Le train 133473 devait initialement assurer une mission omnibus entre Saint‑Cloud et Versailles Rive Droite, en marquant l’arrêt à toutes les gares, notamment à Sèvres - Ville d’Avray et Chaville. Cette mission a été modifiée après le départ du train qui a été rendu direct de Saint‑Cloud à Versailles Rive Droite, supprimant de ce fait les arrêts à Sèvres - Ville d’Avray et Chaville.
Le conducteur du train 133473 informé en cabine de l’actionnement d’un signal d’alarme et de l’ouverture d’une porte en marche, s’arrête en gare de Viroflay Rive Droite pour visiter son train et réarmer le signal d’alarme. Au cours de son cheminement, il est informé par le conducteur du train suivant 133479, qu’une personne inanimée gît sur le sol, en gare de Chaville Rive Droite, à peu de distance de la tête du quai direction Versailles.

Les secours dépêchés sur les lieux prennent en charge la victime qui est conduite par le SAMU à l’hôpital où elle décède peu de temps après son admission.

Cet accident a pour cause directe la tentative de descente en marche de la victime probablement paniquée par la suppression de la desserte de sa gare de destination.

Deux facteurs qui constituent des causes indirectes concernent la conception du matériel roulant et les pratiques de gestion de l’exploitation :
- l’absence de dispositif de blocage des portes en marche après actionnement du signal d’alarme sur le matériel roulant concerné,
- le recours, par la SNCF, à la suppression de desserte de certains arrêts, y compris après le départ du train de sa gare d’origine,dans le cas de situation perturbée.

Les recommandations formulées à l’issue de l’enquête technique portent sur deux catégories de mesures :
- étudier, pour le matériel roulant devant subir une opération de maintenance importante en atelier, les modifications permettant d’asservir la possibilité d’ouverture manuelle des portes, après un actionnement d’un signal d’alarme par interphone, à un seuil de vitesse inférieure à la plus petite vitesse décelable et établir un programme de mise en oeuvre de ces modifications,
- reprendre et préciser la réglementation applicable aux modifications de mission en limitant strictement le recours à des suppressions d’arrêt régulier, tout particulièrement après le départ du train de sa gare d’origine.


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